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關于2023年醫保醫療保障局開展基金監管安全工作方案
為進一步鞏固打擊欺詐騙保，守護醫保基金行動成果，將專項行動常態化，保障醫保基金安全，順利開展XXX醫保基金安全規范年行動，特制定本方案。
一、總體要求
（一）指導思想
為貫徹落實國家醫保局關于持續加大醫保基金監管力度的要求，按照“堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾”的總體思路，開展XXX醫保局2023年基金監管安全規范年行動，強化常態化監管、重點監管和智能監管，開展全方位、全流程、全覆蓋的醫保基金監督檢查，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，不斷提高人民群眾安全感幸福感。
（二）監管對象
全X醫保定點醫藥機構（含村衛生室）、醫療保障經辦機構（含商保機構）
（三）監管方式
一是加強協議管理，構建全方位監管格局。以協議管理為基礎，與全X487家醫保定點醫藥機構簽訂服務協議，將定點醫藥機構內部醫保管理、醫藥服務、醫保目錄管理、醫保費用結算、信息系統管理、服務監管、年度考核等各方面納入協議管理，并嚴格把關定點申請、協議履行和違約處理等關鍵環節，確保全方位監管。
二是開展智能監控，建立全過程監管鏈條。以智能監控為抓手，應用智能監控規則，實現對納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用事前、事中、事后的全流程信息化審核，實時監控、及時提醒。實現基金監管從數據抽查審核向大數據智能監控轉變，對數據波動大、智能扣款多的定點機構建立動態預警機制，靶向精準監管，確保全過程監管。
三是開展專項檢查，開啟全覆蓋監管模式。以第三方檢查和多部門聯合執法為手段，以日常稽核全覆蓋與專項檢查、自查自糾與抽查復審、強化外部監管和加強內控管理為抓手，科學合理開展日常檢查、專項檢查，積極配合省、X飛行檢查，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，確保全覆蓋監管。
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