基本情況

姓 名

性 別

出生年月

籍 貫

民 族

文化程度

申請入黨

時間

年 月 日

確定為入黨積極分子時間

年 月 日

征求黨外群眾意見

參加人數

評議結果

贊同 人，不贊同 人

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