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主任、副主任、各位委員：
受縣人民政府委托，現將近年來我縣醫療保障基金監督工作情況報告如下，請予審議。
醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，醫保基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。自我局成立以來，醫保基金監督工作在縣政府的正確領導下，銳意改革和創新，基金監管工作進展顯著。
一、工作成效及舉措
（一）監管氛圍進一步濃厚。一是開展法規解讀。以每年*月基金集中宣傳月為抓手，通過開通微信公眾號、線上視頻網頁宣講、組織開展現場宣講、發放宣傳海報等形式，多方式營造了濃厚的宣傳氛圍，定點醫藥機構及參保對象自覺守法意識得到增強。二是定期業務培訓。每年舉辦醫保政策法規培訓班，覆蓋全縣定點醫療機構主要負責人及業務經辦人員，通過解讀相關法律法規、剖析典型案例等方式，進一步增強醫藥從業者安全規范意識。三是加強新聞宣傳。充分利用新政策落地、日常監督檢查和專項整治，開設“曝光臺”、“醫保基金監管舉報熱線”、“醫保政策電臺專欄”等，宣傳醫保監管工作動態，反饋舉報投訴的處理情況，通報查處的違法案件，介紹與參保群眾密切相關的醫保政策，正確引導輿論，得到了社會廣泛認可。
（二）監管機制進一步完善。一是建立全方位監管機制。截至****年*月底，我縣共有參保群眾***萬人，其中職工**萬人，醫保基金全年預算收入為***億元，其中職工醫保預算收入***億元，城鄉居民醫保預算收入***億元。為管好用好群眾的“救命錢”，我縣每季度、每年開展基金運行分析，對醫保基金收支情況、統籌發生醫療費用、同期醫療費總支出和人均支出等多個方面進行數據研判，在調查研究定點醫療機構運行情況的基礎上，制定醫保基金日常監管內容及要點，確保監管行為有的放矢，精準有效。二是建立全覆蓋監管機制。當前我縣共有定點醫藥機構***家，其中醫院**家，村衛生室***家，診所**家，零售藥店***家。為進一步提升基金監管實效，我縣連續三年實現了定點醫藥機構檢查全覆蓋，實現了“對定點醫療機構醫保基金使用情況行政檢查、對醫保經辦機構基金使用情況及對用人單位購買醫療保險行政檢查”三大監管事項全覆蓋，實現了被檢機構問題整改“回頭看”全覆蓋，夯實了我縣醫保基金監管基礎。三是建立全過程監管機制。結合我縣實際出臺了《縣基金監管規則》《縣醫療保障基金內部控制制度》《縣醫療保障基金安全監督管理約談制度》《縣醫保基金監管行政執法工作制度》等，防范和化解基金監管在決策、執行、監督、反饋等各個環節的隱患和風險。
（三）監管力度進一步加大。一是管辦之間再平衡。探索剝離醫保基金監管“管辦一體”模式，理清醫保行政部門和醫保經辦部門職能職責，建立“協議管理+行政執法”分層監管。要求醫保服務中心加強對問題線索的篩選并及時向上反饋，特別是涉嫌嚴重違法違規的問題線索，通過研判確定案件辦理要點，強化職責配合，在處理處罰階段區分并落實各自責任。****年該模式運行后，僅一年追回醫保基金****萬元，接近****年追回基金的**倍。二是強化協議管理。注重走進醫療機構，把調研、溝通和協商放在協議簽訂之前，建立了公開平等的協商談判機制和溝通反饋渠道。****年為保證門診共濟政策落地落實，針對該政策運行中存在的處方管理、實名制就醫、藥品進銷存管理及藥品價格管理等問題專題研究，在省、市兩定機構協議文本的基礎上，制定了門診統籌定點補充協議，倒逼醫療機構加強自我約束和管理。三是部門協同開展聯合監管。連續三年聯合縣衛健局、縣市場監管局開展了不合理診療行為和定點零售藥店（診所）規范化管理專項治理，重點抽查定點醫療機構***余家，查實整改了**余條問題，充分發揮了聯合監管、信息共享和聯合督辦整改等全方位聯動。
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