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主任、各位副主任、各位委員
大家好！首先，我代表市委、市政府對各位領導蒞臨我市調研醫療保險政策貫徹落實情況表示熱烈歡迎。近年來，我市牢固樹立以人為本理念，始終將城鄉居民醫療保險工作作為構建和諧社會、解決民生疾苦的重要抓手，狠抓醫保基金籌措、運行、監管三項重點工作，全市城鄉居民醫療保險工作進展順利，取得實效。下面，我就居民醫保工作情況匯報如下：
一、工作情況
（一）醫保服務能力逐步提升。一是不斷加大宣傳力度，創新宣傳方式，引導城鄉居民自覺自愿參加醫保；二是各級各部門合力推進，加快了參保繳費工作進度，并按規定對困難居民繳費進行補貼或減免；三是督導各級定點醫療機構建立健全自我約束機制，努力規范醫療行為，提高服務質量，減輕參保人員的實際醫藥費用負擔，提高基金使用效益，提升參保人員受益水平；四是組織醫保工作人員認真開展政治業務學習，注重培養工作人員熟練掌握和運用醫保政策的能力、解決復雜問題和新問題的能力，不斷增強群眾服務意識、改進工作作風、提高工作效率、提升服務水平。
（二）基金流動安全有序。一是落實收支兩條線制度。一方面，在參續保過程中嚴格票據管理，建立“日收日結”制度，督促基層經辦人員當天將收繳的醫保基金存入收入專戶，繳費結束后，及時將收繳基金上解市財政醫保專戶。另一方面，設立周轉金支出專戶，嚴格按照醫保政策規定的審核報銷程序，及時撥付相關醫療費用。二是加強基金流向管理。認真落實“自查制度”，定期組織財政、審計部門開展專項檢查，及時查遺補漏，切實做到用款有計劃，報批有程序，收支有標準，撥款有預算，確保醫保基金運行的安全和平穩。加強重點環節管理，尤其對轉診轉院未登記審核和跨年度醫療費用不能報銷的堅決不予報銷，做到“一把尺子量到底、一個公式算到底”。夯實監管職責，組織稽查人員，深入一線查病歷、查醫囑，同時，認真開展外傷鑒定，杜絕冒名頂替、分解住院、掛床、重復用藥、不對應病種目錄、出具虛假票據等違規行為，防止基金流失。三是強化定點醫療機構監管。按照“定點機構考核辦法”和“雙定額”要求，對定點醫療機構醫療費用使用情況，逐項進行量化考核，以量化考核結果作為結算兌付依據，堅決堵住人情風、關系網，杜絕各種違規行為，保證醫療費用合理使用。
（三）醫保基金管理不斷規范。一是建立健全醫保基金監管機制，進一步規范了補助核算審批程序，確保基金支出安全和報帳金額準確；二是建立了以總額預費為核心的一系列醫藥費用綜合控制措施和醫療保險定點醫療機構服務監管機制。三是嚴肅查處定點醫療機構大處方、亂檢查、亂收費等違反城鄉居民醫保規定行為，杜絕冒名頂替，防止基金流失，確保城鄉居民醫保基金安全運行。
二、存在的問題
視察組對我市醫保工作取得的成績表示肯定，同時提出一些工作中存在的問題，主要表現在：
（一）基金收繳還有一定的困難，群眾參保意識有待提高。一是當前城鄉居民基本醫保正處于體制機制改革期，具體政策規定比較復雜且調整頻繁，加之參保基金個人繳費部分逐年上漲，不同群體之間住院報銷標準不平衡，影響了城鄉居民參保積極性。二是部分參保人員在參保繳費過程中抱有僥幸心理，只繳老人、小孩或身體有病的人員，年輕力壯的人員不參保，出現選擇性或投機性參保現象。
（二）醫保基金超支，住院費用居高不下。一是隨著基本醫保水平不斷提高，城鄉居民的就醫需求不斷釋放，加之報銷比例政策性調整，醫保基金支出迅速增長，存在醫保基金收不抵支甚至面臨透支的情況，給基金運行安全帶來巨大風險；二是隨著國家醫保優惠政策的實施，雖然提高了參保人員受益度，但也導致各醫療機構不同程度存在群眾小病大養和惡意欠費、逃費現象，加重了醫保基金的負擔，醫保基金支付面臨的壓力大；三是總額預付政策對部分醫院不盡合理，如：治療腫瘤，需多次住院，實際費用多，預付資金遠遠不夠，造成醫院超支欠賬，不利于醫保事業的發展。
（三）機制尚未健全，醫保基金監管不夠到位。一是有些醫療機構的內部管理體系和制度不夠完善，違規趨利行為明顯，過度診療現象依然嚴重，以藥養醫、以檢養醫和小病大治、門診轉住院等問題還沒有得到根本解決，醫、患、保三方矛盾仍然突出；二是醫保部門成立不久，存在辦公用房緊張、人員缺編、現有人員年齡偏大、專業結構不合理、臨時聘用人員隨意性大等問題，導致醫保工作缺乏連續性，監管力量較為薄弱；三是對定點醫療機構的違規違約只能沒收非法所得，不能進行處罰。
三、工作建議
（一）進一步加大政策宣傳，不斷提高全民醫保意識。一是政府及相關部門要圍繞群眾關注的醫保焦點，進一步深入廣泛宣傳醫保相關法律法規和政策規定，既要注重在政策規定發布當期的宣傳，也要注重診療程序、補償比例等一系列政策規定的經常性宣傳，提高宣傳的針對性、有效性；二是利用醫保政策信息公開平臺，主動、及時、系統、全面地發布國家和省、市、市有關醫保制度的基本文件、基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄、醫保分類報銷政策等具體規定，提高醫保政策的透明度，便于群眾查找使用。
（二）進一步形成工作合力，努力提高基金監管水平。一是建立健全務實管用的約束激勵機制、醫療費用控制機制和科學的考核評價機制，進一步完善醫院內部管理制度，有效控制醫保基金支出不合理增長現象；二是加強醫保監管部門人才、基金、機制保障，建立科學高效的培訓模式，增強業務人員素質，有效提高監管水平；三是加快醫療機構內部治理結構建設，增強內部控制能力，杜絕不正當利益輸送，實現合理檢查、用藥、治療，從根本上解決小病大治、過度診療等問題。四是不斷改進總額預付制度，出臺配套政策和措施，結合DRG支付方式，做到合理控費，更好發揮其在醫保中的調控作用；四是要進一步加大執法力度，并爭取上級出臺對違規進行處罰的政策。
（三）加強隊伍建設，不斷提高醫療服務水平。一是加大衛生技術人才引進力度。相關工作部門要切合實際，制定獎勵性政策措施，充分調動醫保人員工作積極性，以便能更好地引進人才和留住人才。二是切實加強醫療保障部門自身建設。要進一步強化醫保工作經費及后勤保障，配齊辦公用房及硬件設施。三是對標上級醫療保障政策改革落地，對醫保資金實行定期公布，陽光運作，接受社會監督。轉變服務方式，提高服務質量，主張推行“最多跑一次”的服務理念，確保醫療保險工作更好服務于民。
