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工傷賠償申請書參考（通用3篇）
工傷賠償申請書參考 篇1
申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道樓單元號，電話：
被申請人：北京市有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽區(qū)*街道號
法定代表人：李 職務(wù)：董事長
電話： 郵編：1000
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書參考 篇2
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于X年X月XX日,住.
被申請人:X公司.
法定代表人:
委托代理人:有無都可
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人受傷為工傷.
事實(shí)及理由:X公司于X年XX月XX日聘請申請人陳到該公司從事工作。陳于XX年X月XX日在工作過程中,因?qū)е玛悾斐缮暾埲岁愂軅?經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人:
二OxX年XX月XX日
工傷賠償?shù)挠?jì)算
發(fā)生工亡事故賠償金有以下三個(gè)賠償項(xiàng)目：喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金。
一、喪葬補(bǔ)助金
《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條：喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
注：該標(biāo)準(zhǔn)一般可以在網(wǎng)上查詢，當(dāng)?shù)厝松绮块T也可以查詢，統(tǒng)籌地區(qū)一般以地級市為單位。
公式：喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
二、供養(yǎng)親屬撫恤金
(一)什么是供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的、以及一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬的維持基本生活等費(fèi)用的補(bǔ)償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維系，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應(yīng)當(dāng)?shù)玫劫r償。
(二)供養(yǎng)親屬的范圍
根據(jù)我國原勞動(dòng)保障部20xx年實(shí)施的《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第二條規(guī)定，因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍包括職工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，還包括遺腹子女; 父母包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關(guān)系繼兄弟姐妹。
(三)申請供養(yǎng)親屬撫恤金的條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：
1、完全喪失勞動(dòng)能力的;
2、工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
3、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
4、工亡職工子女未滿18周歲的;
5、工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;
6、工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：
1、年滿18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的;
2、就業(yè)或參軍的;
3、工亡職工配偶再婚的;
4、被他人或組織收養(yǎng)的;
5、死亡的。
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